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                  在基層主要的慢阻肺篩查工具——便攜式的肺量計
                  發布時間:2019-11-13     瀏覽人數:1188

                  除了篩查問卷,我們在基層主要的慢阻肺篩查工具就是手持式的或者是便攜式的肺量計的檢查。

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                  在國外,手持式的肺量計的檢查主要測的是FEV1比FEV6,因為我們都知道,慢阻肺的確診是FEV1比FVC,他們經過研究發現FEV1比FEV6跟FEV1比FVC的相關性很好,它能夠初步判斷患者是否有氣道阻塞的情況,同時它既能檢測FEV1、FEV6、呼氣峰流速PEF,還能檢測一些通氣相關的指標。


                  我們國產的小肺量儀現在已經越來越多了,它有個特點就是能夠同時檢測FEV1、FEV6、FVC、PEF等指標,就是我們通氣功能相關指標檢測得比較全,同時我們診斷慢阻肺經典的FEV1比FVC的指標,通過我們國產的小肺量儀就可以直接計算出來,不需要再換算。這樣我們就能夠對于病人進行直接的診斷,而不只是初步判斷氣道有否阻塞。

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                  這種手持式的小肺量儀實際上有兩個應用場景:一、在醫院里邊,特別是基層醫療機構進行篩查用的,我們看它下邊有電腦或者是類似ipad的這種東西,它的軟件是安裝在ipad或電腦里邊。病人吹氣的數據傳到電腦里可以正式打出報告;二、也可以在家把肺功能儀的相關軟件安裝到患者或其家屬的手機APP里,方便進行肺功能的長期隨訪監測。


                  我們都知道,無論是高血壓的病人還是糖尿病的病人,實際上大家都有這個意識,在家里買個血壓計或者是血糖儀,長期監測自己血壓、血糖,看是否有動態變化,并且根據變化調整藥物——哮喘患者強調呼氣峰流速,要買個小的儀器,在家里監測哮喘的病情變化;慢阻肺患者居家的監測設備我們目前沒有,包括在指南里邊也沒有特別地推薦,但我覺得這種手持式的小肺量儀是對于慢阻肺患者居家監測很有未來、很有前景的管理輔助方式。

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                  經常會有大夫問手持式肺量計到底測得準不準?這也是我們呼吸科大夫會很關注的問題。無論是進口的小儀器,還是國產的不同廠家生產的肺量計,基本上都在綜合醫院和「金標準」的肺功能儀進行過對比,不同廠家的研究結果發現,這種小肺量計的重復性和準確度跟我們大的肺量計有很好的相關性。作為篩查的儀器,我們是可以犧牲部分準確度,因為它有一定的敏感性就很好了。4

                  這是另一種我們研究的小的肺量計,我們看無論是FVC還是FEV1,還是它的FEV1比FVC,它的敏感性都還是很好的。

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                  小肺量計剛才我們說了,除了用作慢阻肺的篩查,它還可以用來隨訪。經常會有社區的大夫來問:我們每次診斷慢阻肺都是要求支氣管舒張劑后的肺功能檢查的1秒率小于70%,可以不做支氣管舒張試驗嗎?


                  目前GOLD 2019指南基本上還是要求支氣管舒張劑后1秒率小于70%診斷慢阻肺。


                  在英國NICE指南里有另一種說法,他們認為在廣大的基層醫療機構,就是他們的全科診所,對大多數患者在初始診斷治療和隨訪的時候,可以不常規開展支氣管舒張試驗。他們也有幾個理由,一是他們認為舒張試驗的陽性標準是人為制定的,二是他們認為FEV1的檢查結果本來就有一定的波動性,包括不同的時間點,也都有一定的波動性,同時在不同的場景下,試驗的結果又不一定具有可重復性。


                  過度依靠舒張試驗可能會導致誤診的情況,除非FEV1改善程度比較高。同時他們也發現舒張試驗的結果不能預測患者對藥物治療的長期反應。也就是實在沒有條件進行舒張試驗的這些基層的醫療機構或者是診所,也可以不常規開展舒張試驗。但這只是英國的NICE指南的要求,在我們其他的一些醫學會或國際指南里,還是認為要做舒張試驗確診慢阻肺的。對于我們一般的二級醫院做個舒張試驗應該是沒有問題的,即使我們一級的醫療機構,我們現在呼吸疾病的規范化防診治體系和能力建設項目,也要求大家能夠開展支氣管舒張試驗的檢查,因為這個不單是診斷慢阻肺,也是我們診斷哮喘的非常重要的檢查。


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                  在社區的篩查中,手持式的小肺量儀發揮了非常重要的作用,現在我們許多的社區衛生服務中心都已經購買了這種手持式的小肺量計進行慢阻肺的篩查。

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                  小肺量計還有一種用途,它可以作為患者居家的長期肺功能以及疾病急性發作的監測。長期肺功能監測有什么意義?因為大家都知道慢阻肺患者是持續的氣流受限,跟哮喘不一樣,哮喘患者如果每天的肺功能控制不好,呼氣峰流速的變化就會很大,我們要根據患者的呼氣峰流速變異率的改變給他調整用藥。


                  對于慢阻肺來說,患者在家里監測肺功能主要的好處,就是看他有沒有急性發作的情況。這里有一個研究對慢阻肺患者連續監測了6個月,同步居家監測患者肺功能的情況,每天檢測,早晚各測1次肺功能,同時監測他的癥狀,這個研究判斷患者急性加重的標準有兩個:一是患者連續2個以上的癥狀變化超過2天;另一條標準是肺功能的標準,FEV1下降超過10%的基線水平,連續2天。



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                  病人的癥狀和肺功能都要同時記錄在患者的手機app上,傳到醫生的端口來進行分析。通過肺功能的居家監測,可以早期監測到癥狀改變不明顯的慢阻肺的急性加重。發現有25%的慢阻肺的急性加重沒有明顯的癥狀改變,但有早期的FEV1的改變,因此認為這部分患者實際上也是一種急性加重,雖然說這跟我們急性加重的傳統的定義是不一樣的。

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                  這個研究把沒有明顯癥狀、但有肺功能下降變化的情況也認為是急性加重,給予了及時的藥物治療。效果是肯定的,跟規范管理前一年相比,患者的住院次數是明顯減少的,并且肺功能指標是有改善的,也就是說患者雖然沒有明顯的癥狀的急性加重,但患者肺功能的下降也可能提示著急性加重,我們通過遠程監測識別出來,早期給予藥物的干預治療,對于患者的長期預后,特別是反復住院是有好處的。這對于慢阻肺的居家管理給了我們新的武器和方法。

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